AUTORIZACIÓN VALORACIÓN / EXPLORACIÓN / INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Al rellenar los datos del siguiente formulario,
MANIFIESTO QUE:
He recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso a seguir, aplicándose los artículos referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el Código Deontológico de los/as Psicólogos/as.
En dicha información quedo conforme e informado de los siguientes aspectos:
-La terapia Presencial u Online se realizará a través de los medios o plataformas de libre uso que permiten este formato para contactar entre Terapeuta y Paciente. Preferiblemente se usará Google Meet, aunque se podrá usar otro medio que se estime oportuno.
- La cancelación de una cita concertada deberá notificarse con una antelación de 24 horas por correo electrónico o Calendly, de no ser así el usuario tendrá que abonar el 50% del importe.
- En terapia individual, el coste de la primera sesión es de 85 euros, siendo el resto a 65 euros. En terapia de pareja o familiar el coste de cada sesión es de 85 euros.
-Puntualidad. Puesto que el trabajo de la psicóloga está agendado, se requiere puntualidad. De esta forma usted puede llegar directamente sin esperar, y el tiempo se aprovecha para dar una consulta de calidad.
-Por otra parte, y para un mejor resultado de la evaluación/tratamiento psicológico, la psicóloga guardará confidencialidad de los datos obtenidos en este proceso, salvo en el caso de existir un riesgo para su salud, mi salud o la de terceros, en cuyo caso se pondrá en contacto con las instituciones pertinentes y/o con el/los familiar/es responsable/s o persona de confianza designados abajo.
Por ello AUTORIZO y doy mi consentimiento para que Dña. Ana Balsalobre Barreales, con D.N.I. 48613887Y, como Psicóloga Nº Col. MU02670
-Me realice las pruebas y/o exploraciones y/o intervenciones psicológicas que se requieran para el desarrollo de mi proceso terapéutico, manteniéndome informado/a de dichas pruebas e intervenciones en todo momento, así como de sus resultados.
-Guarde mis datos personales en un fichero para uso de los servicios prestados.
-Pueda grabar, con mi permiso explícito, algunas de las sesiones, si lo considera beneficioso para el tratamiento, con el único objetivo de usar esa grabación para uso de la terapia.
- Me contacte a través de plataformas de contacto Online o telefónicas.
-Informe de mi situación al/los familiar/es responsable/s o persona de confianza designada por mí de forma voluntaria en el formulario, en caso de que lo considere beneficioso o necesario para el tratamiento.
Así como me COMPROMETO a respetar a la profesional, seguir sus indicaciones y hacerme íntegramente responsable del seguimiento y/o la interpretación que yo realice de las mismas y de las consecuencias que puedan derivarse para mi u otros de dicho seguimiento y/o interpretaciones. También me comprometo a no grabar las sesiones de terapia. Así como también asumo la responsabilidad íntegra de posibles hackeos informáticos y las consecuencias derivadas de ellos que puedan sufrir las plataformas que se usen para establecer contacto.
MENORES DE EDAD
En caso de que la psicóloga realice la intervención con mi hijo o hija menor de edad, la autorización y el consentimiento de los puntos anteriores se extienden al menor, autorizando expresamente a Ana Balsalobre Barreales para que realice la intervención presencial u online con él o ella, y asumiendo el compromiso y la responsabilidad mencionadas el párrafo anterior con relación al uso que mi hijo o hija haga de la terapia, así como a los posibles hackeos informáticos.
Por último, para cumplir con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, y en cumplimiento del nuevo Reglamento General de Protección de datos, que entró en vigor el 25 de mayo de 2018, yo, Ana Balsalobre Barreales, le informo que necesito tratar sus datos personales. Además, voy a guardarlos y protegerlos para poder prestarle los servicios de psicología que necesitas, y aseguro la confidencialidad sobre todos los datos obtenidos durante el tratamiento, salvo en el caso de sufrir un hackeo informático o de existir un riesgo para su salud o de terceros. En este sentido, tienes que autorizarme de forma expresa a que tus datos sean tratados y guardados por mí.
- Presto mi consentimiento al tratamiento y custodia de mis datos, así como al envió de información de talleres, cursos de formación y otros actos, que la psicóloga organice.
Y para que conste a los efectos oportunos, al señalar la opción HE LEÍDO Y ACEPTO Y RELLENAR LOS DATOS QUE ME PIDE EL FORMULARIO, indico que estoy de acuerdo con todo lo expuesto arriba y que lo acepto
Nota: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en cumplimiento del nuevo Reglamento General de Protección de datos, que entró en vigor el 25 de mayo de 2018, le informamos que sus datos personales han sido incluidos en ficheros propiedad de Ana Balsalobre Barreales que será la única destinataria de los mismos. La finalidad de esta recogida es la prestación del servicio contratado por el paciente. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley mediante carta dirigida a: Ana Balsalobre Barreales a través de correo electrónico info@anabalsalobre.com. En el caso de que no quiera prestar su consentimiento para el tratamiento de los mismos, le rogamos se ponga en contacto conmigo en la dirección antes indicada.
